La névralgie pudendale et l'ostéopathie

La névralgie pudendale est une pathologie chronique, souvent invalidante, liée à une atteinte du nerf pudendal, un nerf mixte qui innerve les organes génitaux externes, l’anus, le périnée et une partie du plancher pelvien. Cette affection est encore largement sous-diagnostiquée, bien qu’elle soit source d’une grande souffrance physique et psychologique. Elle peut affecter les hommes comme les femmes, à tout âge adulte, avec un pic de fréquence entre 30 et 60 ans.

Le nerf pudendal naît des racines sacrées S2, S3, S4. Il quitte le bassin par la grande incisure ischiatique, contourne l’épine ischiatique pour pénétrer à nouveau dans le bassin par la petite incisure ischiatique, puis chemine dans le canal d’Alcock (ou canal pudendal) avec l’artère et la veine pudendales.

Il donne trois branches principales :

1. Le nerf rectal inférieur

2. Le nerf périnéal

3. Le nerf dorsal du clitoris ou du pénis

Le nerf pudendal est donc moteur (sphincters) et sensitif (périnée, organes génitaux externes). Sa proximité avec des structures osseuses, ligamentaires et musculaires en fait un nerf vulnérable aux compressions.

La névralgie pudendale (ou neuropathie pudendale) est une douleur chronique provoquée par une irritation, une inflammation ou une compression du nerf pudendal sur son trajet.

Elle est différente de la "simple" douleur pelvienne chronique car elle répond à des critères diagnostiques spécifiques, définis par le groupe de Nantes en 2006, qui fait référence dans le monde médical.

• Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus au clitoris ou au pénis, souvent en "selle de vélo")

• Douleur aggravée en position assise

• Pas de douleur nocturne (le patient peut dormir)

• Pas de déficit sensitif objectif à l’examen neurologique

• Soulagement partiel après une infiltration anesthésique du nerf pudendal

• Brûlures, élancements, engourdissements ou sensations électriques

• Troubles urinaires ou anaux (dysurie, douleur post-mictionnelle, fausse envie)

• Gêne sexuelle (dyspareunie, douleur après éjaculation)

• Douleurs à l’éjaculation ou à la défécation

• Hypersensibilité périnéale

La névralgie pudendale peut avoir des origines multiples. Dans certains cas, elle est dite idiopathique, c’est-à-dire qu’aucune cause précise n’est identifiée. Cependant, elle est le plus souvent secondaire à une compression, une irritation ou une atteinte inflammatoire du nerf pudendal sur son trajet.

Les facteurs mécaniques les plus fréquents incluent :

• Une position assise prolongée ou répétée (cyclistes, chauffeurs, travailleurs de bureau)

• Des chirurgies pelviennes, gynécologiques ou proctologiques

• Un accouchement traumatique ou instrumentalisé

• Une chute sur le sacrum ou le coccyx

• Des spasmes musculaires ou contractures chroniques du plancher pelvien

• Une fibrose cicatricielle (notamment post-chirurgicale)

• Un prolapsus ou des troubles de statique pelvienne

À ces causes mécaniques s’ajoutent parfois des troubles médicaux sous-jacents, susceptibles d’altérer la conduction nerveuse ou de provoquer une inflammation périnerveuse :

• Diabète

• Sclérose en plaques

• Maladie de Lyme

• Herpès génital

• Infections urinaires récurrentes

La névralgie pudendale débute le plus souvent entre 50 et 70 ans, avec une prévalence légèrement plus élevée chez les femmes (environ 6 femmes pour 4 hommes). Cette prédominance s'explique en partie par les facteurs gynéco-obstétricaux et la configuration anatomique du bassin féminin.

Il repose sur une analyse clinique experte. Aucun examen n’est pathognomonique, mais certains sont utiles pour exclure d’autres causes et évaluer l’impact :

• IRM pelvienne ciblée sur le canal d’Alcock (recherche d’un conflit)

• Échographie endopérinéale ou endocavitaire

• Électroneuromyogramme (EMG) des muscles périnéaux

• Test d’infiltration diagnostique (anesthésie locale du nerf pudendal)

Un bilan urodynamique, gynécologique, proctologique ou sexologique peut être indiqué selon les symptômes associés.

Le traitement doit être multimodal, progressif et centré sur la réduction de la douleur, la récupération fonctionnelle et l’amélioration de la qualité de vie.

• Réduction du temps assis

• Utilisation de coussins en U ou évidés pour soulager le périnée

• Rééducation posturale

• Prise en charge par un kinésithérapeute ou un ostéopathe spécialisé

• Travail sur la détente des muscles du plancher pelvien (trigger points, respiration, étirements)

• Biofeedback, électrostimulation, techniques myofasciales

Dans certains cas, le médecin traitant ou le spécialiste peut prescrire des médicaments. Voici quelques exemples :

• Antalgiques de palier 1 ou 2

• Antiépileptiques (gabapentine, prégabaline)

• Antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline

• Myorelaxants

• Sous repérage échographique, scanner ou électrostimulation

• Corticoïdes + anesthésiques

• But : diagnostic + thérapeutique

• À renouveler si réponse partielle

Elle est Indiquée en cas d' échec des autres traitements.

• Neuromodulation sacrée (S3)

  • C’est la technique la plus utilisée lorsque les traitements conservateurs ont échoué.

  • Elle peut avoir un effet sur la douleur pudendale en influençant les circuits neurologiques sacrés (S2–S4).

  • Implantation d’une électrode proche de la racine sacrée (généralement S3), avec une phase test avant l’implant définitif.

• Neuromodulation du nerf pudendal directement

  • Plus complexe techniquement mais en cours d’évaluation dans certains centres.

  • Par voie transforaminale ou via le canal d’Alcock.

• La cryoneurolyse est une technique innovante de neuromodulation qui consiste à appliquer un froid intense et contrôlé pour interrompre temporairement la conduction des fibres nerveuses responsables de la douleur. Contrairement à la chirurgie ou à la radiofréquence, elle ne détruit pas définitivement le nerf, mais le met au repos en bloquant les influx douloureux.

• Rare, réservée aux cas résistants

• Approches : transglutéale, transischiorectale, laparoscopique

• À envisager dans un centre expert, après un bilan complet et test d’infiltration probant

Les thérapies manuelles, et en particulier l’ostéopathie, occupent une place centrale dans la prise en charge globale de la névralgie pudendale, notamment lorsque la douleur est liée à une compression mécanique du nerf sur son trajet, à des déséquilibres posturaux, ou à une dysfonction myofasciale du bassin et du périnée.

L’ostéopathe formé à la pelvipérinéologie pourra explorer et traiter les restrictions de mobilité du bassin (sacro-iliaque, sacro-coccygienne, pubienne), les tensions ligamentaires profondes (sacro-épineux, sacro-tubéreux), les adhérences cicatricielles (post-épisiotomie, césarienne, chirurgie pelvienne), ainsi que les spasmes musculaires du plancher pelvien, en particulier des muscles obturateurs internes, élévateurs de l’anus, ou piriformes, souvent en cause dans les syndromes de conflit.

Un travail sur le système viscéral (utérus, rectum, vessie), le diaphragme thoracique et la chaîne posturale globale permet également de réharmoniser les pressions intra-abdominales, de restaurer la mobilité des tissus profonds et de réduire les phénomènes de sensibilisation centrale.

Les techniques sont toujours non invasives, progressives, et adaptées à la tolérance du patient, avec un objectif de soulagement durable plutôt qu’immédiat. Dans de nombreux cas, les patients rapportent une diminution de l’intensité et de la fréquence des douleurs, une meilleure tolérance à la position assise, et une réappropriation corporelle, ce qui participe à la sortie du cercle vicieux de la douleur chronique.

L’ostéopathie s’intègre donc idéalement dans une approche pluridisciplinaire, en complément de la rééducation périnéale, des traitements médicamenteux et des adaptations posturales. Elle peut jouer un rôle déterminant dans les formes non chirurgicales ou dans l’accompagnement pré- et post-opératoire lorsqu’une décompression nerveuse est envisagée.

Le pronostic dépend de :

• La précocité du diagnostic

• L’origine de la compression

• La prise en charge globale et spécialisée

Une douleur négligée s’installe dans la chronicité et provoque un retentissement important : isolement social, dépression, troubles du sommeil, altération de la vie intime et professionnelle.

D’où l’importance d’un accompagnement pluridisciplinaire : médecin de la douleur, kiné, ostéo, psychologue, sexologue...

La névralgie pudendale est une pathologie complexe, encore trop peu connue, mais dont la prise en charge s'est considérablement enrichie ces dernières années. Elle exige une écoute attentive, un diagnostic précis et une approche thérapeutique globale, centrée sur le patient.

L’ostéopathie, lorsqu’elle est pratiquée par un professionnel formé aux troubles pelvi-périnéaux, offre des outils précieux pour accompagner les patients vers un mieux-être durable. En travaillant sur les causes mécaniques, posturales et tissulaires de la douleur, elle participe pleinement à la libération du nerf pudendal et à la restauration d’un équilibre corporel et fonctionnel.

Parce qu’il n’existe pas de solution unique mais bien un chemin personnalisé vers la guérison, il est essentiel de ne pas rester seul face à la douleur. Une prise en charge pluridisciplinaire, intégrant ostéopathie, rééducation, accompagnement médical et soutien psychologique, permet souvent de transformer une impasse en parcours de soins efficace et porteur d’espoir.